解讀職工醫(yī)保門診共濟保障改革熱點問題
來源：濰坊晚報 發(fā)布時間：2020-09-07 10:39:17
???????近期,國家醫(yī)療保障局就推進門診共濟保障、改革個人賬戶的文件稿公開向社會征求意見。其中,不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措,引發(fā)社會熱議。門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎,是年輕人的錢給老年人用了嗎?調(diào)整個人賬戶使用范圍是否會影響零售藥店的發(fā)展?就這些熱點問題,記者采訪了醫(yī)保專家和業(yè)內(nèi)人士。
???????熱點一
???????改革是因為統(tǒng)籌基金沒錢了?
???????職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說,就是職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障,現(xiàn)在是通過“共濟保障”,也就是統(tǒng)籌來報銷。
???????有觀點認為,改革是因為統(tǒng)籌基金沒錢了,所以用個人賬戶的錢“補窟窿”。對此,中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員王震說,這個觀點是對我國職工醫(yī)保基金的收支狀況不清楚所致。
???????數(shù)據(jù)顯示,2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入9279億元,當(dāng)年支出7939億元。也就是說,在不動用累計結(jié)余的情況下,統(tǒng)籌基金完全可以實現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。所以,補統(tǒng)籌基金的“窟窿”這一點并不成立。
???????王震說,將門診保障的方式改為互助共濟、統(tǒng)籌報銷為主的模式,最主要的考慮是通過提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?從而提高參保人的門診待遇水平。
???????熱點二
???????為啥要動個人賬戶的“錢”?
???????變成統(tǒng)籌保障之后,一個明顯的變化是原來從統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入,而是留在統(tǒng)籌基金共濟使用。由此,一些觀點認為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。
???????這里需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質(zhì),也叫“大數(shù)法則”,意思是把大家的錢放在一起,給發(fā)生風(fēng)險事件(疾病)的人用,共同抵御疾病風(fēng)險。試想一下,當(dāng)人們發(fā)生大病時,但個人賬戶不足支付時,誰來幫你?誰又能保證年輕時就一定不發(fā)生大病,年老多病時積存的個人賬戶資金一定能夠支付得起大病費用?
???????王震說,從保險的角度,不能說自己繳了費但用不上就是“吃虧”。因為保險本就是應(yīng)對不確定性帶來的風(fēng)險。當(dāng)然,個人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費用,那也就沒有“醫(yī)療保險”一說了。但不論是歷史還是現(xiàn)實,我們看到的是完全依靠個人應(yīng)對疾病風(fēng)險是不靠譜的,所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”,才有了“互助共濟”的制度化保障。
???????熱點三
???????門診統(tǒng)籌能否真正減輕個人負擔(dān)?
???????作為參保人,門診就醫(yī)擬納入統(tǒng)籌保障后,最直接的好處是待遇提升了,原來不能報銷的現(xiàn)在能報銷了。但也有一種擔(dān)心的聲音,門診統(tǒng)籌后,一些藥品需要到醫(yī)院開具才能報銷,從而導(dǎo)致原來大量在藥店就可以解決的問題集中到醫(yī)院,增加醫(yī)院負擔(dān)和個人醫(yī)療費用的支出。
???????王震解釋說,且不說門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫(yī)療費用的增加”,就從臨床安全性以及患者的就醫(yī)行為來看,在沒有改革之前該去醫(yī)院的也得去醫(yī)院,在改革之后不該去醫(yī)院的也沒有必要去,這并沒有發(fā)生改變。
???????更何況,改革并沒有取消個人賬戶?！霸瓉碓谒幍昕梢再徺I的藥品仍然可以在藥店購買,原來個人賬戶該怎么用還是可以怎么用。所以說,個人負擔(dān)不會增加?！蓖跽鸨硎尽?/p>
???????熱點四
???????改革后是否影響定點零售藥店經(jīng)營收入?
???????改革前,個人賬戶的使用渠道中,零售藥店占了較高比例。一個觀點認為,本次改革縮減了個人賬戶,零售藥店客流將減少,營業(yè)收入可能下降,甚至影響藥店的發(fā)展。
???????對此,一位業(yè)內(nèi)人士分析說,2019年,職工醫(yī)保個人賬戶總收入5840.34億元,支出4724.48億元。其中,在藥店購藥費用2029.42億元,占支出總額的42.96%。改革后,個人賬戶每年還有近4000億元的收入,再加上累計結(jié)存的8426億元,應(yīng)該說個人賬戶還有非常大的一塊規(guī)模,足以滿足參保人在藥店的購藥需求。
???????他表示,門診統(tǒng)籌制度的進一步建立健全,意味著慢病保障功能得到強化,零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道,潛在市場得到進一步擴大,意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。浙江在這方面就提供了良好的范本。
???????此次改革還擬拓寬個人賬戶的使用范圍——從只能個人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員；從只能用于藥品支付拓寬至醫(yī)療耗材、醫(yī)療器械等。“這也將進一步增加個人賬戶在藥店的使用,使得藥店在門診費用保障方面的分量更重?！蓖跽鹫f。
???????以往,體育健身、養(yǎng)生保健品等產(chǎn)品在藥店收入中占了相當(dāng)一部分比重。此次改革擬明確個人賬戶的資金不能用于這類非治療性的產(chǎn)品。醫(yī)保管理人士表示,醫(yī)保資金的使用是有法律規(guī)定的明確范圍的,非治療性產(chǎn)品本就不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內(nèi),不能因為這些違規(guī)使用醫(yī)保資金的行為“原先有”就要繼續(xù)延續(xù)下去?！?jù)新華社
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