山東建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制
來源：大眾報業(yè)·大眾日報 發(fā)布時間：2022-01-07 14:35:13
●逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度
●職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金起付標準不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的2%，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的起付標準
●2022年年底前，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍
□記者張春曉報道
我省職工醫(yī)保門診保障迎來重要變化：由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會共濟保障模式。省政府辦公廳日前印發(fā)的《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》提出，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，開展職工醫(yī)保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。
記者了解到，職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，用一句話概括，就是“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，造成“有病的不夠用，沒病的不能用”“但凡要報銷就得去住院”等問題，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。
此次改革的核心，是通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，以增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。
《方案》提出，建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。而這些費用，原來基本是靠個人賬戶解決。我省要求，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求；已開展普通門診統(tǒng)籌的市要進一步細化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施。
《方案》同時明確，科學設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準實行當年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的起付標準。政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定；對不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)置差異化的支付比例，適當向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，支付比例差異不低于10個百分點。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Φ脑鰪?，逐步提高保障水平。
職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策也將進一步規(guī)范完善?！斗桨浮诽岢?，2022年年底前，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認定標準，將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動態(tài)調(diào)整。對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。各市可根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。
通過改革，門診用藥保障渠道將進一步拓展?！斗桨浮诽岢?，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，施行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。
此次改革的一項重要制度安排，是改革職工醫(yī)保個人賬戶。關(guān)于個人賬戶計入辦法，《方案》明確，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。主要變化體現(xiàn)在單位繳納的基本醫(yī)療保險費上：2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
在個人賬戶使用上，此次改革適當拓寬使用范圍。個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費。但是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
責任編輯：平小娜
