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　　新年伊始，已有32家保險(xiǎn)公司陸續(xù)交出2021年度理賠服務(wù)成績(jī)單。

　　和往年一樣，理賠成績(jī)單主要從賠付金額、賠付件數(shù)、理賠時(shí)效、獲賠率等維度進(jìn)行了數(shù)據(jù)解析。從賠付金額來(lái)看，公布賠付總額的32家保險(xiǎn)公司，2021年共賠付超過(guò)1800億元。

　　其中，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司”）賠付金額、賠付件數(shù)、獲賠率均位居行業(yè)第一，凸顯大型險(xiǎn)企的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。具體來(lái)看，2021年全年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司賠付件數(shù)超1911萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)19%；全年理賠金額超546億元，同比增長(zhǎng)16%，相當(dāng)于平均每天為客戶支付近1.5億元賠款。獲賠率高達(dá)99.65%，不到2秒就賠付1件賠案。

　　濃縮的數(shù)據(jù)表象之下，2021年保險(xiǎn)理賠呈現(xiàn)哪些新趨勢(shì)，國(guó)人保險(xiǎn)保障都有哪些新變化？我們將從中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司的理賠大數(shù)據(jù)入手，著重對(duì)重疾、意外醫(yī)療等方面進(jìn)行解析。

　　趨勢(shì)一：重疾賠付額逐年遞增但件均保額仍然較低，重疾出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢(shì)，惡性腫瘤成為賠付主因

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和國(guó)民財(cái)富的快速積累，國(guó)人對(duì)健康保障的需求逐年提高，體現(xiàn)在重疾賠付件數(shù)和金額上，兩者呈現(xiàn)出逐年走高的趨勢(shì)。

　　中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司理賠報(bào)告顯示，2017-2021年，公司重疾賠付件數(shù)從22萬(wàn)件攀升至40萬(wàn)件，賠付總額也從72億元增長(zhǎng)至163億元，5年增長(zhǎng)超120%。

　　圖1 中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司2017-2021年重疾賠付件數(shù)和賠付金額

　　就2021年賠付情況來(lái)看，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司重疾理賠約40萬(wàn)件，給付金額163億元，件均賠付4.07萬(wàn)元，與目前重大疾病治療康復(fù)平均所需額度10萬(wàn)-50萬(wàn)元相比，存在較大缺口。

　　這也提醒國(guó)人在選購(gòu)重疾險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)從“有沒(méi)有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉(zhuǎn)變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。

　　具體來(lái)看，在重大疾病賠付金額分布上，10萬(wàn)元及以下理賠件數(shù)占比高達(dá)93.55%；10萬(wàn)-20萬(wàn)元理賠件數(shù)占比4.94%；20萬(wàn)以上理賠件數(shù)占比3%。

　　從重疾出險(xiǎn)率來(lái)看，隨著近年來(lái)社會(huì)、環(huán)境、生活條件及方式的改變，重大疾病出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢(shì)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)也繼續(xù)對(duì)這一結(jié)論做出了佐證。

　　報(bào)告顯示，與2017年比，18歲以上人群重大疾病出險(xiǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其中，“上有老、下有小”的40歲人群重大疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，這一群體也是重疾理賠的“重災(zāi)區(qū)”，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，一旦罹患重疾而導(dǎo)致家庭收入中斷，對(duì)家庭財(cái)務(wù)的破壞力相當(dāng)大。

　　圖2 2017年、2021年中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司各年齡段人群重疾出險(xiǎn)率

　　從重疾賠付因素來(lái)看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”。

　　中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司2021年度理賠報(bào)告顯示，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付原因，占重疾理賠案件75%，急性心肌梗死占重疾理賠案件8%位居第二，其他依次為腦梗死占比4%、終末期腎病占比2%。提早篩查，重點(diǎn)防范尤為重要。

　　從出險(xiǎn)客戶的性別來(lái)看，不同性別高發(fā)重疾有一定差異。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一。值得注意的是，雖然青少年重大疾病的發(fā)病率較低，但一些特定疾病，例如白血病反而專挑兒童下手。這類疾病又多具有高康復(fù)率、高治療費(fèi)用的特點(diǎn)。

　　表1 不同性別高發(fā)重疾差異

　　趨勢(shì)二：人生不同階段患病風(fēng)險(xiǎn)迥異，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)以低保費(fèi)撬動(dòng)高保障

　　近年來(lái),以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等為代表的短期健康險(xiǎn)發(fā)展如火如荼。與此同時(shí)，賠付支出也水漲船高。理賠報(bào)告顯示，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司近5年醫(yī)療賠付總額呈上升趨勢(shì)，5年增長(zhǎng)超38%。

　　表2 中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司2017-2021年醫(yī)療賠付件數(shù)及賠付金額

　　就2021年理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司醫(yī)療賠付件數(shù)1792萬(wàn)件，醫(yī)療給付221億元。其中，意外醫(yī)療賠付460萬(wàn)件，給付70億元；疾病醫(yī)療賠付1332萬(wàn)件，給付151億元，意外出險(xiǎn)與因疾病出險(xiǎn)比例為35:100。

　　在醫(yī)療賠付中，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)憑借高保額、低保費(fèi)、責(zé)任覆蓋廣的優(yōu)勢(shì)撬動(dòng)高保障。報(bào)告顯示，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)是普通醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)的2.5倍，而件均賠付金額為普通醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的10倍。

　　表3 百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品與個(gè)人普通醫(yī)療產(chǎn)品人均保費(fèi)及理賠金額對(duì)比

　　從人生不同階段來(lái)看，住院原因也存在差異。未成年人主要以呼吸道感染、骨折等為主，而隨著年齡的增長(zhǎng)，惡性腫瘤、心腦血管、高血壓等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，提早做好預(yù)防具有重要意義。

　　表4 各年齡段住院原因Top5

　　隨著保險(xiǎn)業(yè)線上化、數(shù)字化程度的不斷加深，大數(shù)據(jù)、AI智能等在理賠方面的應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)展。

　　憑借強(qiáng)大的智能理算引擎，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司得以高效提升理賠作業(yè)效能。報(bào)告顯示，2021年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司智能化處理理賠案件超1390萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)23%，智能化作業(yè)占比達(dá)70%，小額理賠時(shí)效0.13天。

　　自2019年3月推出“重疾一日賠”服務(wù)以來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司持續(xù)推進(jìn)為申請(qǐng)重大疾病理賠的客戶提供一日賠付的極致服務(wù)體驗(yàn)。

　　據(jù)悉，只要客戶符合首次罹患合同約定的惡性腫瘤，且出險(xiǎn)在合同生效2年后的個(gè)人長(zhǎng)險(xiǎn)保單兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，就可尊享“重疾一日賠”服務(wù)。報(bào)告顯示，2021年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司“重疾一日賠”全年服務(wù)客戶近17萬(wàn)人次，全年賠付金額超74億元。

　　想客戶之所想，急客戶之所急。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司持續(xù)推進(jìn)商保直付，為客戶提供入院即報(bào)案，出院即結(jié)算的直付理賠服務(wù)，大大提升了客戶服務(wù)體驗(yàn)。據(jù)了解，2021年，該公司理賠直付服務(wù)超600萬(wàn)人次，覆蓋地市200余個(gè)，賠付金額42億元，同比增長(zhǎng)17%。部分地區(qū)的“一站式”賠付讓客戶真正體驗(yàn)到了“少跑腿、多受益”的秒賠便捷服務(wù)。

　　為及時(shí)響應(yīng)特殊客戶上門服務(wù)需求，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司延伸金融服務(wù)溫度,組建特殊客戶上門賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為超11萬(wàn)名有困難的客戶提供上門理賠服務(wù)。

　　重大突發(fā)事件面前,中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司快速響應(yīng)并及時(shí)跟進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)。2021年，該公司快速響應(yīng)了江蘇南通4.30極端天氣災(zāi)害、甘肅蘭新鐵路事故、湖北十堰燃?xì)獗ㄊ鹿省⒏拭C黃河石林山地馬拉松事故、云南大理州漾濞縣及青海果洛州瑪多縣地震、河南特大暴雨災(zāi)害事故等87起重大突發(fā)事件。

　　回顧2021，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司以“誠(chéng)實(shí)守信、客戶至上”的服務(wù)理念，持續(xù)打造快捷、溫暖的理賠服務(wù)品牌。2022年，該公司將用多元的服務(wù)工具、暖心的服務(wù)項(xiàng)目、細(xì)致的服務(wù)態(tài)度，充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能，為人民群眾的美好生活保駕護(hù)航。