古老的結(jié)核病，為何難終結(jié)？
來源：第一財經(jīng) 發(fā)布時間：2022-11-18 16:15:24
世界衛(wèi)生組織 (WHO)近期發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》顯示，結(jié)核病已成為僅次于新型冠狀病毒(COVID-19)的第二大致死性傳染病，位列全球死因第13位。上述報告顯示，獲得結(jié)核病診斷和治療的患者數(shù)在減少，因結(jié)核病死亡患者數(shù)和感染傳播在增加，新冠肺炎期間，全球結(jié)核病的防控進(jìn)展已經(jīng)放緩、停滯甚至逆轉(zhuǎn)。
但作為30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，中國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78.0萬，較2020年的84.2萬減少了6.2萬，下降了7.4%；在全球排名中也下降一位，低于印度尼西亞(96.9萬)和印度(295萬)。
世界衛(wèi)生組織駐華代表處結(jié)核病技術(shù)官員陳仲丹在接受第一財經(jīng)采訪時稱，一方面，雖然結(jié)核病診斷人數(shù)和治療人數(shù)在減少，但各國積極采取對策以確?；颊叩闹委煵灰蛞咔橹袛?，包括將服務(wù)下沉社區(qū)、利用數(shù)字技術(shù)加強(qiáng)與病患溝通和隨訪等；另一方面，近年來，新藥研發(fā)創(chuàng)新的進(jìn)展仍較快，不斷有新的診斷方法和技術(shù)面世并投入使用，結(jié)核病的治療成功率有所提高。截止到2022年9月，有16種疫苗在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，還有至少22項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)正在評估治療結(jié)核感染的藥物方案。
但他同時提出警示，2020年和2021年全球結(jié)核病的死亡數(shù)兩年內(nèi)連續(xù)增加，死亡數(shù)已經(jīng)回到了2017年的水平。而中國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)仍占全球7.4%，結(jié)核防治形勢依舊嚴(yán)峻。“根據(jù)2014年第67屆世界衛(wèi)生大會確定的‘2035年全球終止結(jié)核病的目標(biāo)’，到2020年減少35%的死亡患者，但目前只完成了目標(biāo)的1/6。”
距離消除結(jié)核病有多遠(yuǎn)
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最常見，其為主要通過飛沫傳播的呼吸道傳染病。
這種曾被視為絕癥的疾病早非無法治愈。自十九世紀(jì)末結(jié)核桿菌被發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)過一百多年的科研探索和藥物研發(fā)，目前，絕大多數(shù)結(jié)核病患者都可以治愈，且康復(fù)后，也不會再傳染別人。
然而，作為一種慢性傳染疾病，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和防治工作很容易被忽略。與此同時，高昂的診療服務(wù)成本也讓一些結(jié)核病患者及其家庭難以獲得持續(xù)性的診療服務(wù)，進(jìn)而造成個體病情延誤乃至病毒傳播。
根據(jù)世衛(wèi)組織制定的全球終止結(jié)核病目標(biāo)，在各個國家2015年結(jié)核病死亡人數(shù)和結(jié)核病發(fā)病率基礎(chǔ)上，到2030年發(fā)病率降80%，死亡人數(shù)降90%；2035年死亡人數(shù)降95%，發(fā)病率降90%。
“按照現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式開展工作，中國要實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核流行的目標(biāo)可能要到2087年。”中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心主任趙雁林近日在北京大學(xué)全球健康與傳播系列研討會上稱。
在趙雁林看來，中國要想實(shí)現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率和結(jié)核病死亡人數(shù)的快速下降，并最終完成終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)，需要對于肺外結(jié)核，阻斷畜與人和禽與人之間的傳播，主動發(fā)現(xiàn)并對高危人群給予預(yù)防性治療，引入新的工具比如新的藥物、新的疫苗、新的診斷方法，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性，單一使用上述任何一項(xiàng)干預(yù)措施都不能如期實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核流行目標(biāo)。
趙雁林強(qiáng)調(diào)，早發(fā)現(xiàn)、早診療，以及加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的保護(hù)就顯得尤為重要。
有研究顯示：通常情況下，人暴露在有結(jié)核菌的環(huán)境下，約有30%的人會被感染，被感染的人約有40%會成為活動性結(jié)核，有60%的人會變?yōu)闈摲腥緺顟B(tài)，如果這個人有HIV感染、免疫缺陷或者長期使用免疫抑制劑，每年發(fā)病概率約增加10%。
要想早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，應(yīng)通過主動篩查，將對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場所、重點(diǎn)時段防控關(guān)口前移，落實(shí)結(jié)核病患者密切接觸者的篩查，發(fā)現(xiàn)亞臨床結(jié)核病患者和新近感染者，減少發(fā)病風(fēng)險和潛在患者發(fā)病后的傳播。
根據(jù)2019年國家衛(wèi)健委等八個部門共同印發(fā)的《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》，加強(qiáng)重點(diǎn)人群的主動篩查。各地要進(jìn)一步深入分析疫情特征，找準(zhǔn)重點(diǎn)人群，有針對性地開展精準(zhǔn)預(yù)防，降低發(fā)病風(fēng)險。擴(kuò)大對病原學(xué)陽性患者的密切接觸者、65歲以上老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者等重點(diǎn)人群的主動篩查覆蓋面。
突如其來的新冠疫情，對全球結(jié)核病的“早發(fā)現(xiàn)”“早診療”帶來挑戰(zhàn)。陳仲丹稱，首先，一些結(jié)核病常規(guī)檢測、治療和診斷服務(wù)的可及性、可獲得性受到影響，在發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，相關(guān)人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備持續(xù)投入力度也有所減緩；另一方面，新冠疫情和防控政策加大社交距離，減少人員流動，病人尋求和獲取診療服務(wù)的障礙變大了。
“從全球?qū)Y(jié)核病基本服務(wù)(診斷、治療、預(yù)防)的經(jīng)費(fèi)支出來看，目標(biāo)是每年達(dá)到130億，但在投入最多的年份(2019年)也僅60個億，這兩年經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)了下降，距離目標(biāo)的差距越來越大，2021年只有54億。此外，全球相關(guān)研究經(jīng)費(fèi)還不到目標(biāo)的一半，目標(biāo)是20億/年，但實(shí)際情況是9億/年。”陳仲丹稱。
但在2019年之前取得的進(jìn)展已經(jīng)放緩的背景下，陳仲丹稱，全球?qū)τ诮Y(jié)核病防治也出現(xiàn)了不少積極的變化，包括結(jié)核病治療的結(jié)果方面沒有出現(xiàn)惡化，治療成功率、完成率還是保持原來的水平或者有所改善等。
全球新診斷結(jié)核病患者的治療成功率仍保持在85%以上的水平。其中，包括中國在內(nèi)的5個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，新診斷患者人數(shù)趨勢有下降但沒有偏離原來的下降趨勢。
減輕家庭結(jié)核病救治“災(zāi)難性支出”的中國路徑
終結(jié)全球結(jié)核病流行，不僅僅要實(shí)現(xiàn)零結(jié)核死亡率和零結(jié)核發(fā)病率，另一個關(guān)鍵指標(biāo)是家庭因結(jié)核病引發(fā)災(zāi)難性支出降為0，即零結(jié)核疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
根據(jù)世衛(wèi)組織在全球20余個國家開展的結(jié)核病患者疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，截至目前，大約一半的患者及其家庭面臨災(zāi)難性支出；在耐藥結(jié)核病患者中，高達(dá)82%的患者及家庭面臨災(zāi)難性支出，這與終止結(jié)核病戰(zhàn)略的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。
為減輕患病家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，確保患者可以完成規(guī)范治療，蓋茨基金會在中國開展了逾十年結(jié)核病籌資和支付方式相關(guān)項(xiàng)目試點(diǎn)工作。蓋茨基金會全球衛(wèi)生體系及政策高級項(xiàng)目官汪宏稱，從籌資方式來看，由于結(jié)核病是一種傳染病，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)上的外在性和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，政府財政投入和兜底保障非常重要。
“建議政府采取多元化的籌資方式對結(jié)核病患者的診療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償和兜底，盡量減少結(jié)核病病人的負(fù)擔(dān)，不要發(fā)生災(zāi)難性支出，不要發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。”汪宏稱。
在支付方式上，汪宏稱，為緩解醫(yī)保基金的管理及使用壓力，近年來，中國醫(yī)療保障部門以支付方式為突破口，推動醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”轉(zhuǎn)變。
汪宏認(rèn)為，按病種支付方式與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，有明顯的優(yōu)點(diǎn)，比如服務(wù)購買方和服務(wù)提供方共擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，使得服務(wù)提供方更加重視服務(wù)成本問題；病種付費(fèi)通常是按照診療規(guī)范測算，也有利于服務(wù)治療的提高；病種付費(fèi)也會減少服務(wù)的種類，減少付費(fèi)的管理成本。
但服務(wù)購買部門也需要注意由于按病種付費(fèi)所帶來的潛在風(fēng)險。汪宏舉例稱，比如醫(yī)療服務(wù)提供方對病人的選擇、過度成本控制對服務(wù)質(zhì)量的潛在影響，以及分解住院等。另外，由于現(xiàn)有按病種支付方式，主要是以一次住院服務(wù)來結(jié)算，因此這種支付方式也無法確保慢病患者全療程的治療效果。
“捆綁支付可以彌補(bǔ)按病種支付方式的一些缺陷。”汪宏對第一財經(jīng)等記者透露，蓋茨基金會與中國相關(guān)政府部門和研究機(jī)構(gòu)合作，正在開展一項(xiàng)支持 “以人為本”的整合型衛(wèi)生服務(wù)模式的捆綁支付方式試點(diǎn)，以探索進(jìn)一步提高結(jié)核病全療程治療效果、減輕結(jié)核病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
責(zé)任編輯：邢敏
